Anamnesebogen Hund (TCM)

Name Patient:

Rasse:

Alter: Tierschutz-Tier: Ja / Nein schwierige Vorgeschichte (Trauma): Ja / Nein

Geschlecht: kastriert: Ja / Nein

Name Besitzer:

Adresse:

Telefon:

Je ausführlicher und vollständiger Sie den Fragebogen ausfüllen, desto besser kann ich Ihr Tier und seine

Erkrankung einschätzen und helfen. Bitte senden Sie mir den Bogen spätestens 3 Tage vor unserem Termin

zurück: info@tierphysio-jehle.de

Treten die Beschwerden Ihres Tieres wiederkehrend zu bestimmten Uhrzeiten auf? Werden Sie nachts von

Ihrem Tier geweckt? Um welche Uhrzeit(en) und Probleme handelt es sich? Bitte schildern Sie das

Problem hier in kurzen Stichpunkten (ggf. gerne zusätzlich Rückseite benutzen):

• Uhrzeit:

Werden die Beschwerden stärker bei a) Wind, b) Kälte, c) Hitze, d) Trockenheit oder e) Feuchtigkeit

Hat Ihr Tier Verlangen nach Nahrungsmitteln, Kräutern, Früchten? Evtl mit der Geschmacksrichtung:

a) süß b) sauer c) bitter d) scharf e) salzig – wenn ja, welche? ________________________________

Verhalten (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ist Ihr Tier…

• a) ruhig oder b) unruhig

• lethargisch, antriebslos

• a) furchtlos oder b) furchtsam, ängstlich, schreckhaft

• verwirrt

• apathisch, evtl. zusätzlich a) dement oder b) depressiv

• a) leicht reizbar b) zusätzlich mit Aggression / cholerisch

• extrem überschießend in seiner Freude, fast schon hysterisch

• zeigt starke Stimmungswechsel a) ohne Grund oder b) mit erkennbarem Grund

• nachts unruhig, Schlafstörungen

• a) generell erschöpft oder b) erschöpft nur nach Belastung

• a) sucht eher die Wärme oder b) sucht eher die Kälte

• a) liegt gerne weich (z. B. Kissen) oder b) liegt gerne hart (z. B. Fußboden / Fliesen)

• Sonstiges, bitte näher ausführen: __________________________________________

Magen & Darm (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ihr Tier hat…

• Allergien / Unverträglichkeiten, z. B. Fett-Unverträglichkeit: _______________________________

• gurgelnde Bauch-Geräusche

• einen Blähbauch

• Blähungen – riechen diese extrem übel? ________________

• a) häufig Verstopfung oder b) Neigung zu Durchfall

• a) trockenen harten Kot oder b) weichen, eher breiigen Kot

• extrem übel riechenden Kot

• Kot mit Beimengungen – z. B. Blut oder Schleim? Bitte genauer ausführen: ____________________

• unverdaute Futterreste im Kot

• Appetitlosigkeit

• Erbrechen von: a) Futter b) klarem Schleim c) gelbem Schleim d) Sonstiges: ___________________

• die Maul-Schleimhaut ist a) rosa oder b) blass-hell bis weißlich

• Farbe Zunge: a) rosa oder b) hell, weißlich c) mit Belag, Farbe: _________________________

• Trinkverhalten: Ist Durst vorhanden: a) ja, normale Menge b) starker Durst c) kein Durst d) ja, aber

trinkt nur kleine Mengen

• Sonstiges, bitte näher ausführen: __________________________________________

Körper (Zutreffendes bitte ankreuzen)

• Knochen-Erkrankungen / Wirbelsäulen-Erkrankungen / muskuläre Probleme - Bitte auflisten:

Juckreiz, wo genau:

• Schilddrüsen- a) Überfunktion b) Unterfunktion

• kalte Pfoten a) nur vorne b) nur hinten c) alle 4 Pfoten kalt

• Gleichgewichtsstörungen / Schwindel

• Fieber a) mit Durst oder b) ohne Durst c) zusätzlich Schüttelfrost

• Leistenbruch / Nabelbruch vorhanden

• Stimme / Bellen a) laut oder b) kraftlos, leise

• Brüchige Krallen

• Haarausfall am a) Körper oder b) nur Kopfhaar

• Graue Haare am a) Körper b) nur am Kopf

• trockene Haut / Schuppen, Farbe: ________________

• Husten:

◦ trocken, ohne Auswurf

◦ a) mit Auswurf klar oder b) mit Auswurf gefärbt, und zwar: __________________________

◦ a) nur schwaches, kraftloses Hüsteln oder b) bellender, starker Husten

• Husten kommt anfallsweise

• Nasenausfluss vorhanden, wie ist die Beschaffenheit / Farbe: ___________________________

• Atemgeräusche / Rasseln

• Tier kommt schnell aus der Puste und muß sich ausruhen

◦ a) zusätzlich Herzklopfen oder b) Husten / Herzhusten oder c) blaue Schleimhäute / Zunge

• Ödeme vorhanden (Wasseransammlungen, z. B. in den Beinen)

• Urinabsatz

◦ a) häufig (Harndrang) oder b) selten oder c) im normalen Bereich

◦ a) heller Urin oder b) dunkler, konzentrierter Urin

◦ blutiger Urin

◦ Inkontinenz

◦ nächtlicher Harndrang (muß das Tier nachts raus?)

◦ Harn- oder Nierensteine (aktuell oder früher)

• Falls nicht kastriert: Ist der Zyklus normal? a) ja oder b) nein, Zyklus verkürzt c) Zyklus verlängert

• Sonstige gynäkologische Probleme: ________________________________

• ein oder beide Hoden nicht abgestiegen

• Sexualtrieb stark ausgeprägt? a) ja b) nein

• Sonstiges, bitte näher ausführen: __________________________________________

Augen (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Ihr Tier hat…

• häufig gerötete Augen / Bindehautentzündung a) rechts b) links oder b) beidseitig

• trockene Augen a) rechts b) links oder b) beidseitig

• Augenausfluss a) rechts b) links oder b) beidseitig – welche Farbe hat Ausfluss? _____________

• Sonstiges, bitte näher ausführen: __________________________________________

Ohren (Zutreffendes bitte ankreuzen)

• Entzündung / gerötet a) rechts b) links oder b) beidseitig

• Ohrenausfluss / Schmiere a) rechts b) links oder b) beidseitig - welche Farbe? ________________

• Schwerhörigkeit / Taubheit

• Sonstiges, bitte näher ausführen: __________________________________________

Zähne (Zutreffendes bitte ankreuzen)

• Zahnstein

• Zahnausfall / lockere Zähne

• Zahnfleisch-Entzündungen / gerötetes Zahnfleisch

• Sonstiges, bitte näher ausführen: __________________________________________

Welche schulmedizinischen Diagnosen wurden bei Ihrem Tier bereits gestellt? Bitte auch jahrelang

zurückliegende Erkrankungen, z. B. aus der Jugend (ggf. Rückseite)